キ
ン共和国外務省
Ministry of Foreign Affairs of the Republic of Tajikistan
ビ
申請用紙
/
Visa Application Form
以
必要事項を
ッ
体
記入
い
Application form should be typed or written in block letters
1. パ ポ 番 / Passport
№ 2.
発行場所: 国/Place of issuance: Country 都市/City 地域/Prefecture
カラ 証明写真3×4
Color Photo 3×4 3. 国籍/Nationality 4.発行日/ Date of issue 5.失効日/ Date of expire
6.名字/ Surname
7. 名前 /Name
8.セカン ネ /Patronimic-Second name
9.生年 日/ Date of birth 10.出生地:県/Place of birth: Prefecture 都市/City 国/Country
11. 出身国/Nationality 12. 性別/ Sex 13.婚姻関係/Marital Status
既婚
/ Married
未婚
/ Single
男
/Male
女
/Female
離婚
/ Divorced
14. 現住所 (国,市町村, 区, 番地, 郵便番 )/ Permanent address (country, prefecture, city, street, apartment №, postal zone )
15. 電 番 : 勤務先/ Business Telephone Number
ッ / Fax 携 電 /Mobile / Email address
16. 勤務先 学校 所属団体:名称/ Name and address of present Employer or School 住所/ Address
17. 役職 職務 (学校 通わ い 方 «学生», 退職 た場合 «退職» 記入 い ). 事内容/ Present occupation (if student, write «student», if retired write «retired» )
18. 渡航日/ Date of arriving to Tajikistan 19. 国日. 何日間滞在 予定 ?/Date of departure from Tajikistan. If you intend to extend, how long?
20. 出入国回数 ( ン ビ , 複数 回用ビ )/ Number of entry and exist (single, double, multiple)
21. 渡航目的 (渡航目的 支給 ビ 種類 異 明確 記入 い ) /Trip purpose (type of visa depend on the trip purpose, therefore give trip purpose in detail)
22. キ ン国内 滞在予定先住所 (ホテ 名称 住所を記入 い) 外交官 滞在先 私邸 組織 施設 そ 場所 正式名称
郵便番 住所を明記 い/ Your intended address in Tajikistan (name and address of hotel, if it is diplomatic mission, private house, state institution or other places give exact name of institution, house number, address, postal zone)
23. 滞在先 電 番 : 勤務先/
Telephone number of living place: office
ッ /Fax 携 電 / Mobile / Email address
24. 渡航費用負担者 (必要 応 渡航 用 所持金 関 書類を提出 う場合 あ )/ Who will pay for your trip? (if it is necessary
consul can ask to submit certificate or evidence of cash assets for staying in Tajikistan)
25. 過去 キ ンへ 渡航歴 あ ？ 渡航 た時期 滞在期 間を書い い /Have you ever been in the Republic of Tajikistan? When? For how long? Give previous visits:
26. 以前 キ ンへ 渡航ビ を 得 た あ ？ 得 た あ 場合 以 質問 答え い/ Have you ever been issued a Tajikistan visa? If «Yes»
27. ビ 得を断 た あ ? 断 た あ 場合/ Have you ever been refused a Tajikistan visa if «Yes»
い / When / Where 渡航目的/ Purpose 前回 希望 効期間/ For
how long have you asked?
28. キ ン国内 事 又 商売を 予定 あ ？ あ 場合 そ 会社 名称 代表者名 住所 を書い い/ Do you intend to work in Tajikistan? If «Yes» give the name and complete address of Tajikistan employer
29. キ ン国内 学校等 入学 予定 あ ？ あ 場 合 そ 学校又 施設 名称 住所を書い い/ do you intend to study in Tajikistan? If «Yes» give the name and complete address of the school
30. キ ン 国 内 い 親 族 情 報 を 書 い い 父 母 姉 妹 兄 弟 子 息 養 子 婚 約 者 配 偶 者 そ / Give information about your relatives in Tajikistan (father, mother, sister, brother, children, adoptee, fiancée, spouse and others):
31.重要：以 質問を く読 当 を付け い/ Important read carefully and mark the appropriate box for each item «Yes» or «No»
-
キ
ン共和国内
い
公安当局
逮捕又
起訴
た
あ
？
あ
場合
別
用紙
細を書い
添付
い
/ have you ever
been arrested or convicted for criminal, civil liability or responsibility under administrative
law in Tajikistan? If «Yes» describe on separate page
い
/Yes
いいえ
/No
-
テ
組織や武闘組織
所属
た
あ
？又
人身売買
武
器 や 違 法 薬 物
輸 出 規 制 違 反 物
密 輸
密 入 国 を 行
た
あ
？
Have you ever been member of terrorist or extremist organization, human, arms or
ammunition and illegal drug traffic, organization of illegal migration?
い
/Yes
いいえ
/No
-
キ
ン国内又
外国
重犯罪を犯
服役
た
あ
？
/Have
you convictions for grave crime in the Republic of Tajikistan or other foreign countries
い
/Yes
いいえ
/No
-
以 前
法 当 局
恩 赦 又
免 責 を
け た
？
/Have you ever
been granted amnesty or released from punishment
い
/Yes
いいえ
/No
-
ビ
得
キ
ン国内
事や商売を
予定
あ
？
/Will you
engage in business or labor activity on the territory of the Republic of Tajikistan after
obtaining visa?
い
/Yes
いいえ
/No
-
以 前
公 衆 衛 生
険
感 染 症
罹
た
あ
？
/Have you ever been
afflicted with a communicable diseases, which are dangerous for public health
い
/Yes
いいえ
/No
32.当ビ 申請書 必要事項 ビ 得希望者本人 く 代理者 組織
た ？/
Was this application prepared by another person (organization ) on Your
behalf? If «yes» then by
い
/Yes
いいえ
/No
招待者側へ あ た 申請書 記入 た情報 真実 あ いう責任を負う キ ン国 法 定 い 渡航者 申請書類 準備又 ビ
失効期限 ビ 得者 国外へ出 あ た 責任 /
The inviting side is informed that according to the Legislation of the Republic of Tajikistan,
bears responsibility for authenticity of data indicated in the Application as well as for the timely preparation of the documents of the invited foreign
citizens for the right of stay in the Republic of Tajikistan, transit through its territory and for exit from the Republic of Tajikistan upon expiring their
defined term of stay.
申請書作成者 名前又 名称: Who
申請者 続柄/Relationship to applicant
住所及び電 番 / Complete address and telephone number
日付 名前 組織又 会社 / Date & signature (organizations seal)
33.私 申請書 内容を理解 申請書 記載 た事項 真実 あ を誓い 申請書 記載 た事項 不備又 虚偽 あ 場合 ビ 発行を一定期間
を理解 渡航ビ 得 国境を越え 入国手続 完了 入国 た い /
I certify that I have read and understood all the questions set
forth in this application and the answers I have furnished on this form are true and correct. I was informed that any false or misleading statement may
result in the permanent refusal of a visa. I understand that possession of a visa does not automatically entitle the bearer to enter the Republic of Tajikistan
upon passing state border.
ビ 希望者 署名/Applicant’s signature ______________________ 日付/Date __________________________________
